フクジネット ファックス注文書 FAX:03-3680-1963 |
||||||
ふりがな | 様 | |||||
お名前(会社名) | 様 | |||||
ご住所 | 〒 | |||||
連絡先 | (TEL) (FAX) | |||||
メール(無くても可) |
お届け先(ギフト等でお届け先が上記と違う場合にご記入下さい。同一の場合不要) | |
先様お名前 | 様 |
先様ご住所 | 〒 |
先様TEL |
決済 | ||||
お支払方法 (要チェック) |
□代引き □銀行振込(お客様先払い) □クレジットカード | |||
下記はクレジットカード利用者のみご記入下さい。 | ||||
カード会社 (要チェック) |
□NICOS □VISA □Master □JCB □AMEX | |||
姓名(ローマ字) | ||||
カード番号 | - - - | |||
セキュリティーコード | カード裏面の下3桁半角数字 AMEXはカード表面の4桁半角数字 ( ) | |||
有効期限 | 年 月 | お支払い回数 回 |
下記商品注文します。 | |||
商品番号/商品名 | 単価 | 個数 | 金額 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
●FAX注文は24時間受け付けています。 ●ご注文確認後、担当よりご連絡いたします。 ●銀行振込決済の場合の振込先: ★三菱UFJ銀行 小松川支店 当座 9000955 ★ジャパンネット銀行 本店 普通 3568176 名義は2口座共通: ユ)フクジクレンザーコウギョウショ |
計 | ¥ | |
送料 | ¥ | ||
手数料 | ¥ | ||
消費税 | - 込み - | ||
合計 | ¥ |
TEL 03-3680-2854 FAX 03-3680-1963 フクジネット
★★★ ご要望、コメント等ございましたらご記入ください。 ★★★