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フクジネット ファックス注文書 ＦＡＸ：03-3680-1963 |
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| ふりがな | 様 | |||||
| お名前（会社名） | 様 | |||||
| ご住所 | 〒 | |||||
| 連絡先 | （ＴＥＬ） （ＦＡＸ） | |||||
| メール（無くても可） | ||||||
| お届け先（ギフト等でお届け先が上記と違う場合にご記入下さい。同一の場合不要） | |
| 先様お名前 | 様 |
| 先様ご住所 | 〒 |
| 先様ＴＥＬ | |
| 決済 | ||||
| お支払方法 （要チェック） |
□代引き □銀行振込（お客様先払い） □クレジットカード | |||
| 下記はクレジットカード利用者のみご記入下さい。 | ||||
| カード会社 （要チェック） |
□ＮＩＣＯＳ □ＶＩＳＡ □Ｍａｓｔｅｒ □ＪＣＢ □ＡＭＥＸ | |||
| 姓名（ローマ字） | ||||
| カード番号 | - - - | |||
| セキュリティーコード | カード裏面の下3桁半角数字 AMEXはカード表面の4桁半角数字 （ ） | |||
| 有効期限 | 年 月 | お支払い回数 回 | ||
| 下記商品注文します。 | |||
| 商品番号／商品名 | 単価 | 個数 | 金額 |
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| ●ＦＡＸ注文は２４時間受け付けています。 ●ご注文確認後、担当よりご連絡いたします。 ●銀行振込決済の場合の振込先： ★三菱UFJ銀行 小松川支店 当座 9000955 ★ジャパンネット銀行 本店 普通 3568176 名義は２口座共通： ユ）フクジクレンザーコウギョウショ |
計 | ￥ | |
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| 消費税 | - 込み - | ||
| 合計 | ￥ | ||
ＴＥＬ 03-3680-2854 FAX 03-3680-1963 フクジネット
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